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DE GIDS: La scission des soins de santé, une bombe sous la solidarité interpersonnelle

26 avril 2021 – Tom Zwaenepoel, Tony Van de Calseyde – www.beweging.net

Dans "De Gids op maatschappelijk gebied", mensuel du Mouvement ouvrier chrétien flamand, Tom Zwaenepoel et Tony Van de Calseyde affirment que la scission de l'organisation des soins de santé entraînera inévitablement la scission de leur financement.

Depuis de nombreuses années, les Belges sont très satisfaits de leur système de soins de santé. Le rapport de performance du Centre de connaissance/centre d'expertise (KCE) [1] l'a montré une fois de plus en 2019 : un niveau élevé de satisfaction des patients, un système de santé accessible et de bons soins pour les mères et les nouveau-nés.

Il y a néanmoins également des sujets de préoccupation, comme une proportion plus élevée de citoyens qui reportent les soins pour des raisons financières que dans d'autres pays européens, trop de prescriptions d'antibiotiques ou d'imagerie médicale. Nous avons également obtenu un score faible sur la prévalence des infections nosocomiales, sur le nombre annuel de diplômés en soins infirmiers (plus faible que dans d'autres pays), sur l'afflux limité de médecins optant pour la profession de médecin généraliste (ce qui signifie que l'âge moyen des médecins généralistes en 2019 était d'environ 54 ans, et continue à augmenter). La numérisation doit également être intensifiée. En Belgique, les soins de santé mentale sont une préoccupation majeure, et la médecine préventive peut également être améliorée. Enfin, l'absence d'objectifs explicites et mesurables est frappante dans la politique belge en matière de soins de santé.

Comme on le sait, la politique des soins de santé a fait l'objet d'un processus de démantèlement progressif depuis la réforme de l'État de 1980. Il y a été décidé que les communautés seraient compétentes pour les matières dites personnalisables, y compris, en principe, les soins de santé.

Au départ, ce concept avait une portée relativement limitée, comme les soins de santé préventifs. Depuis la sixième réforme de l'État, les communautés sont cependant devenue les principales compétentes pour la promotion et de la prévention de la santé, de la santé environnementale, du financement des infrastructures de santé, de la programmation, de la planification, de l'accréditation et de l'inspection des installations sanitaires, et de la formation aux professions de santé.

Jusqu'à nouvel ordre, le gouvernement fédéral reste principalement compétent pour l'assurance maladie et invalidité, de la protection de la santé publique, du contrôle de la sécurité alimentaire et des médicaments, de l'organisation et du financement des établissements de soins, de l'organisation des professions de santé, de l'aide médicale urgente, de la gestion des crises, de la consultation internationale, de la coopération transfrontalière et du soutien aux différents conseils et organes consultatifs. Pour cette compétence, le gouvernement fédéral peut compter sur 80 % du budget, ce qui montre immédiatement que la politique des soins de santé est finalement encore assez centralisée en Belgique.

Un morcellement déroutant

Il existe malgré tout une grande incertitude quant à la répartition des compétences et des responsabilités, surtout depuis la sixième réforme de l'État de 2014. Notre pays compte aujourd'hui huit ministres et un secrétaire d'État compétents pour l'une ou l'autre question concernant les soins de santé. Cet enchevêtrement est devenu douloureusement apparent pendant la crise du coronavirus. Nous partageons l'avis de l'ancien ministre fédéral Philippe De Backer, qui a déclaré que dans le système actuel, il est très difficile de gérer les crises [2]. En l'absence d'une unité de commandement, il est difficile de mettre tous les nez dans la même direction. Le partage des compétences a causé une discussion de deux semaines sur la question de savoir qui paie quoi au printemps 2020. Si l'on veut acheter un conteneur pour un centre de triage, les régions sont compétentes. Si l'on loue un conteneur, c'est une matière fédérale. Les traitements à domicile étant une compétence fédérale et les soins à domicile une compétence régionale, il a apparemment fallu deux semaines pour dresser les bonnes listes de fournitures d'équipements de protection. Philippe De Backer ne mâche pas ses mots et qualifie le morcellement des compétences en matière de soins de santé de "véritable tueur" [3].

Trois modèles

Si la pandémie de Covid-19 a apporté quelque chose, c'est bien la prise de conscience qu'un tel morcellement n'est plus tenable. Cependant, nous devons conclure qu'ici aussi, tout le monde ne marche pas dans le même sens. Il y a un camp qui préconise la re-fédéralisation d'au moins une partie des compétences scindées. Un autre plaide pour une scission radicale par communauté, y compris les  budgets, dans un système confédéral. Enfin, il y a aussi un "compromis" sur la table, selon lequel les collectivités fédérées se verraient attribuer la quasi-totalité des compétences pour l'exercice de la politique de santé, tout en conservant une dotation fédérale, afin d'éviter la scission de la solidarité fédérale qui caractérise notre sécurité sociale. L'élaboration d'un modèle basé sur ce compromis était également prévu dans l'accord de coalition de l'actuel gouvernement fédéral.

Scission des politiques, préservation de la solidarité fédérale

Note d'orientation du Prof. De Maeseneer

Une proposition très concrète basée sur ce compromis se trouve dans la note "Health Care Policy Document : 2030 perspective" du Prof. Jan De Maeseneer [4]. Celle-ci stipule que la mise en œuvre des soins de santé doit être largement organisée par les régions, tout en conservant une dotation fédérale.

Dans ce modèle, l'autorité fédérale serait chargée, entre autres, de fixer les tarifs et les mécanismes de paiement, le prix par jour des lits d'hôpitaux, l'enregistrement, la tarification et le remboursement des médicaments et des équipements médicaux. Il sera responsable d'un "Institut national de santé publique", qui intègre ce qui se fait actuellement en matière de collecte de données et de soutien à la politique scientifique au sein du Centre fédéral d'expertise des soins de santé, de l'INAMI, de l'Agence inter-mutualiste, du SPF Santé publique, de Sciensano, de l'Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS) et ebpracticenet (Plateforme de référence EBP pour les prestataires de soins belges). À terme, l'autorité fédérale resterait compétente pour la lutte contre les catastrophes, les épidémies, la sécurité alimentaire, la qualité de l'air, la pollution sonore, la définition de la liste des professions de santé et des critères généraux associés (mise en œuvre des directives européennes), la coordination des relations des régions avec les organismes internationaux compétents, les missions et le financement des sept hôpitaux universitaires, le tout avec un financement fédéral indépendant. La conférence des trois ministres de la santé des régions jouera un rôle important à cet égard.

Dans ce modèle, l'établissement de critères objectifs pour la clé de répartition de la dotation fédérale joue un rôle essentiel. Les variables proposées sont des données démographiques et épidémiologiques (âge, sexe, revenu, niveau d'éducation, présence de minorités culturelles ou ethniques, pauvreté, maladies selon une approche écobiopsychosociale, densité de population,...). Le principe de base est que ceux qui ont des problèmes plus nombreux et plus lourds reçoivent plus de ressources.

Il convient de noter tout particulièrement que cette proposition consiste à transférer les compétences en matière de politique de santé des communautés vers les régions. Cela implique que dans ce modèle, les soins de santé ne sont plus considérés comme une matière personnalisable, mais comme une matière territoriale. En guise d'argument, M. De Maeseneer cite la situation spécifique de Bruxelles, où il veut éviter que les citoyens d'un même territoire (voisins, membres de la famille, habitants d'un immeuble) aient à choisir entre deux systèmes de santé différents (un système flamand et un système francophone). Ce système conduirait en effet à l'inégalité et à la fragmentation. De Maeseneer pose aussi la question de savoir s'il est possible de créer une quatrième région (germanophone) dans ce cadre, avec sa propre compétence en matière de politique de santé. En effet, il semble que la masse critique nécessaire pour créer des économies d'échelle fasse défaut dans une population de 70.000 personnes.

Observations critiques

Le fait que dans cette variante et dans d'autres du compromis, le pilier de notre société fédérale, c'est-à-dire la solidarité entre les citoyens belges par le biais d'un système fédéral de sécurité sociale, soit maintenu, est bien sûr à saluer. Mais il existe également de nombreuses réserves quant à une concentration de la politique de santé dans les régions.

La question de savoir qui détermine la clé de répartition et de quelle manière est pertinente. Ici aussi, nous trouvons une proposition assez concrète dans le document politique de De Maeseneer : des comités nationaux dits interprofessionnels, composés de représentants du gouvernement, ainsi que des organisations de soins de santé, des prestataires de soins de santé, des patients et de la société, pourraient assumer ce rôle. Il est en outre précisé que pour cette question et d'autres, ces comités fondent leurs décisions sur des avis scientifiques, avec une obligation de motivation transparente en cas de divergence par rapport à ces avis.

Une telle approche objective est à saluer, mais nous estimons qu'il est encore très difficile d'établir des critères de répartition objectifs pour les soins de santé. Des variables telles que l'âge, le sexe, le revenu, le niveau d'éducation, la présence de minorités culturelles ethniques, la pauvreté, les maladies selon une approche écobiopsychosociale, la densité de population,... sont faciles à résumer, mais en termes de contenu, la signification, par exemple, du terme "revenu" fera sans nul doute couler beaucoup d'encre. S'agit-il du salaire ou du revenu net imposable ? Qu'en est-il des actions, des revenus locatifs et du revenu cadastral ? Quel est le "niveau d'instruction", et quel poids lui donner dans la formule ? Quel poids accorder à toutes les variables mentionnées ci-dessus ? Qu'en est-il des recalibrages ? À quelle fréquence doivent-ils avoir lieu ?

Il est surtout à craindre qu'à la fin du parcours, la politique, qui après tout est composée de représentants élus et donc responsable en dernier ressort, devra prendre les décisions finales sur des questions aussi difficiles. Nous l'avons vu très concrètement lors de la crise du coronavirus dans notre pays en 2020 : CELEVAL propose, la politique dispose, comme il sied dans une démocratie.

C'est précisément le talon d'Achille de chaque variante d'un modèle de compromis, dans lequel les entités fédérées mettent en œuvre des politiques autonomes tout en maintenant la solidarité fédérale. Plus particulièrement, les politiciens flamands les plus nationalistes se battent depuis un certain temps avec le financement national de la solidarité, notamment en raison des besoins généralement plus importants dans le sud du pays. Pensons-nous vraiment que la situation s'améliorera dès que la politique de santé sera scindée, après quoi les Flamands n'auront plus d'impact sur la politique de la Belgique francophone ? On peut encore faire de son mieux pour établir des critères objectifs pour déterminer la répartition de l'allocation fédérale. Attendons-nous cependant à ce que les choix politiques dans l'autre partie du pays soient très rapidement critiqués, précisément parce qu'ils peuvent être de nature à augmenter le budget alloué, c'est-à-dire leur impact sur l'une ou l'autre variable.

Ne va-t-on pas bientôt demander de partager également le financement, car on pense que la Flandre ne doit pas payer pour ce que l'on appellera probablement la mauvaise gestion francophone ? Une scission de la politique de santé menace donc à terme de porter atteinte à la solidarité entre tous les Belges, non seulement dans le secteur des soins de santé, mais aussi dans l'ensemble du système de sécurité sociale. Là est un problème.

La solidarité fédérale ne doit pas être compromise

La solidarité fédérale ne doit pas être mise à mal. L'argument des transferts est discutable. Les transferts sont présentés sous un certain angle politique comme existant entre la Flandre et la Wallonie. Une telle observation trahit un programme politique sous-jacent.

En réalité, les transferts ne se font pas d'une région à l'autre, mais des familles riches aux familles pauvres de ce pays, des personnes en bonne santé aux malades, etc. Concrètement, des recherches récentes montrent qu'une famille riche, composée de personnes disposant d'un diplôme de l'enseignement supérieur, paie plus de 5 000 euros par an en sécurité sociale, tandis qu'une famille ouvrière reçoit plus de 8.000 euros par an. Une personne qui fait partie des 20 % de revenus les plus faibles reçoit en moyenne 16.700 euros nets par an. Les chiffres confirment que pour les systèmes de redistribution, les différences au sein des sous-régions sont beaucoup plus grandes, plus importantes et aussi plus pertinentes que les différences entre les régions [5]. L'existence de ces transferts est l'essence même de la sécurité sociale. Ils garantissent le principe d'égalité. Ainsi, le Belge handicapé a droit à une prestation, budgétisée selon des normes uniformes, quelle que soit la langue parlée. Il en va de même pour le chômage, les pensions, etc... C'est un principe sain.

Cela ne change rien au fait que si des abus sont constatés, ils doivent être sanctionnés où qu'ils se produisent. Laisser les abus proliférer donne des munitions à ceux qui veulent saper la solidarité. En général, on peut s'attendre à ce que le gouvernement prenne des mesures contre cela, dans son rôle de gardien des finances de l'État.

Quoi qu'il en soit, faisons l'exercice d'une sécurité sociale scindée pour les soins de santé en Belgique. Le problème principal est la Région bruxelloise, dont l'échelle est trop petite pour construire un système de santé et de soins totalement indépendant, avec toutes les tâches administratives et l'expertise qui y sont associées [6]. C'est pourquoi on pourrait plaider pour une augmentation d'échelle au niveau des deux grandes communautés (flamande et française). Cela n'offre cependant pas pas de solution pour la petite Communauté germanophone. De plus, à Bruxelles, le principe d'égalité serait compromis par l'obligation de choisir entre les régimes de l'une ou l'autre communauté. En pratique, les gens voudront opter pour le régimele plus avantageux, et ce sera probablement le système de la communauté la plus riche. Un tel choix ne va-t-il pas mettre le système sous pression ?

Mais même dans les deux grandes communautés, le fractionnement du financement signifierait une réduction de près de moitié du nombre de contributeurs par rapport à la situation actuelle, alors que la capacité de prise en charge de l'assurance maladie est proportionnelle au nombre de personnes de la société qui souhaitent bénéficier du système. Tant en matière d'assurance privée que de sécurité sociale, il est dans l'intérêt de tous de veiller à ce que le nombre de cotisants soit le plus élevé possible afin de répartir les risques le plus largement possible. La scission des soins de santé, y compris leur financement, signifierait l'abandon de l'application du principe d'égalité dans cette branche de la sécurité sociale. Une séparation complète de la politique et du financement signifierait que le prix des médicaments, des traitements par des médecins autorisés, etc. ne sera plus le même pour tous les Belges.

 

L'illusion des compétences homogènes totals

Mais même dans un système décentralisé qui préserve la solidarité fédérale, des chevauchements d'autorité continueront de se produire. En effet, à côté des soins de santé, qui sont une branche de la sécurité sociale qui compense les coûts, il existe des branches qui remplacent les revenus, comme l'assurance invalidité, les pensions et le chômage.

Parmi les partis traditionnels, personne ne plaide actuellement en faveur de la scission de l'assurance contre l'incapacité de travail ou de toute autre branche de la sécurité sociale qui se substitue au revenu. Mais il ne faut pas oublier que les soins de santé sont fortement liés à l'assurance invalidité. Un médecin qui prescrit un médicament à un patient délivrera souvent dans la foulée un certificat d'incapacité de travail. Est-il logique de placer les soins de santé et l'assurance invalidité à deux niveaux différents ?

Autres complications liées à la scission des politiques de santé

Un risque supplémentaire est la division par trois des expériences acquises. Les réseaux professionnels et de connaissances, ainsi que la concentration des soins de santé hautement spécialisés disparaîtraient derrière des frontières nouvellement érigées.

On ne voit pas comment l'actuelle coalition fédérale, qui semble vouloir mener des travaux préparatoires à la scission des soins de santé, conciliera celle-ci avec un autre principe de l'accord de gouvernement, à savoir que les citoyens ont le droit de connaître la qualité des établissements de soins et de décider eux-mêmes pour quel hôpital, établissement de soins ou équipe de soins ils optent. Y aura-t-il encore de la place pour les consultations en dehors de sa propre région dans le cadre d'une politique de soins de santé régionalisée, et ce sans assurance complémentaire (comme c'est le cas en Suisse, par exemple) [7] ?

Le fait est que, au moins avant la crise du coronavirus, les citoyens ne ressentaient que très peu le degré actuel de morcellement. En effet, une grande partie des nouvelles compétences communautarisées en 2014 concerne les centres d'hébergement et de soins pour personnes âgée. Or, cette population de patients n'est généralement pas confrontée à un très large choix de médecins (les choix du médecin généraliste et de l'hôpital vers lequel ils pourraient être orientés sont assez stables). Cela se fera sans doute plus sentir en cas de nouvelle scission. Supposons que la région A maintienne des quotas stricts pour les examens d'IRM et que la région B soit plus laxiste à cet égard, la tentation sera bien sûr grande de chercher une place supplémentaire de l'autre côté de la frontière (linguistique) afin d'éviter les listes d'attente dans sa propre région. Cela sera-t-il encore possible si les soins de santé sont scindés ? Si le financement est scindés, cela ne sera pas possible, situation qui va à l'encontre des intérêts du patient. Même si le financement reste fédéral, la question de savoir si le principe la libre circulation sera respecté pour tous les Belges. Cette libre circulation mettra en effet la pression le système. Qu'en est-il du beau principe qui consiste à maintenir, par le biais d'une coordination fédérale, des taux égaux pour les visites chez les médecins et les jours de repos, alors que dans la pratique, la politique est différente ? Ici aussi, la question se pose de savoir si le gouvernement fédéral pourra tenir un rôle de coordination dans ce domaine (comme le propose le document d'orientation du professeur De Maeseneer [4]).

L'éléphant dans la chambre

Il existe des différences frappantes dans les politiques de soins de santé entre les régions...

La question clé est bien sûr de savoir pourquoi de tels modèles de modification des politiques de santé, avec ou sans maintien de la solidarité fédérale, sont proposés à intervalles réguliers, même en pleine pandémie de covid-19, alors que résonne de divers secteurs un appel à plus d'unité de commandement ? Fin juin, 20 experts se sont ralliés au plaidoyer de B Plus pour opter simplement pour une re-fédéralisation des soins de santé [8]. À peine 48 heures plus tard, un sondage réalisé par Ipsos à la demande de Het Nieuwsblad et Le Soir montrait que 71% des Belges étaient favorables à une re-fédéralisation des soins de santé, dont une majorité des électeurs du Vlaams Belang et de la N-VA (respectivement 70% et plus de 50%) [9], [10]. À la fin de l'année 2020, il s'est avéré que parmi les directeurs d'hôpitaux, une majorité encore plus grande de 85% de se déclare en faveur d'une fédéralisation [11].

L'éléphant dans la pièce se trouve, entre autres, dans le rapport annuel du KCE sur les performances des soins de santé en Belgique [1]. Dans ce rapport, des différences régionales sont constatées entre dans des domaines non négligeables tels que le remplissage d'un dossier médical global avec un médecin généraliste (76,4% en Flandre,  57,1% en Wallonie, 49,3% à Bruxelles), mais aussi en termes de soins de santé préventifs.

Par exemple, le dépistage du cancer du sein en Flandre (67,4 %) est nettement plus imortant qu'en Wallonie (53,9 %) et à Bruxelles (52,9 %). On parle pourtant d'un dépistage "large", voire inutile, chez les femmes âgées de 41 à 49 ans. L'objectif de 75 % de taux de vaccination contre la grippe n'est pas atteint en Belgique (54,7 %), mais là encore, il existe des différences entre la Flandre, la Wallonie et Bruxelles (59,5 % contre 49,8 % et 48,5 %). Le nombre de jours d'hospitalisation en service psychiatrique est plus élevé en Flandre que dans les autres régions (0,381 % contre 0,293 % et 0,261 %) et il y a nettement plus de septicémies postopératoires après une chirurgie abdominale (2.230 cas pour 100.000 sorties en Flandre, contre 1.443 en Wallonie et 715 pour Bruxelles).

En mai 2021, la VRT a publié des chiffres de Sciensano concernant les différences de couverture vaccinale entre les seniors flamands (96%), wallons (83%) et bruxellois (74%). Le baromètre corona de l'époque montrait qu'au total 38 % des francophones étaient prêts à refuser de se faire vacciner. En Flandre, le chiffre était de 20 %, un chiffre également important, mais nettement inférieur. Parmi les causes citées, on trouve l'influence de la France, un pays avec un fort mouvement anti-vaccination, un groupe plus important d'immigrants âgés en Belgique francophone et la désinformation de virologues francophones influents [12].

Toutefois, certains chiffres doivent être nuancés. En ce qui concerne la vaccination contre la rougeole chez les adultes, la Flandre atteint un taux de couverture de 95 %, alors qu'il est de 75 % pour la Wallonie et Bruxelles, mais une méthodologie différente dans la collecte des données peut éventuellement jouer un rôle (et il s'agirait donc d'une sous-estimation). Les différences de comportement en matière de prescription d'antidépresseurs sont également discutables: les chiffres sont sensiblement plus élevés en Wallonie (99 doses quotidiennes définie - DQD) qu'en Flandre (72 DQD) et à Bruxelles (62 DQD), mais il conviendrait d'examiner si ces différences s'expliquent par des différences socio-économiques et démographiques, ou par d'autres causes (par exemple la culture du travail).

Par ailleurs, les régions obtiennent un score presque égal dans de nombreux autres domaines, tels que la consultation oncologique multidisciplinaire (85-88%), toutes sortes d'indicateurs pour les soins centrés sur le patient (les chiffres concernant la planification du temps, la fourniture d'informations facilement compréhensibles, la possibilité de poser des questions ou la prise de décision partagée sont supérieurs à 90% pour toutes les régions) et le pourcentage de patients diabétiques dans une trajectoire coordonnée convention/passeport/soins (85-90%).

Il est également frappant de constater à nouveau une différence croissante des dépenses moyennes brutes entre la Flandre et la Wallonie entre 2009 et 2013 (rapport longitudinal de l'INAMI), corrigée de quatre facteurs (âge, sexe, proportion de bénéficiaires d'une couverture d'assurance complémentaire et proportion d'indépendants) [13]. Une partie de l'explication se trouve dans la redistribution de la partie fixe du prix de la journée de soins, qui augmente les différences au niveau de la partie variable. Toutefois, le prix des de la journée de soins ne joue pas un rôle direct dans la tendance à la hausse de l'indice brut de la facture maximale en Wallonie. Dans les dépenses moyennes pour les patients hospitalisés et les soins de longue durée, chroniques et de réadaptation en Wallonie, cette tendance est maintenue à la hausse à partir de 2011 si l'on exclut la partie fixe du prix de la journée de soins.

Comme dernier point douloureux, nous mentionnons le fiasco entourant la distribution des numéros de l'INAMI pour les médecins, ce qui est pour certains un argument supplémentaire en faveur de la scission : les quotas ont été fixés au niveau fédéral, mais l'afflux de diplômés a été organisé au niveau régional.

Un bref regard sur les chiffres ci-dessus conduirait rapidement à la conclusion que les différences entre les Régions justifient une politique différente.

...mais l'image devient plus complexe quand on creuse un peu plus...

Même avec les chiffres évoqués plus haut, des questions importantes et critiques méritent d'être posées.

Une première objection concerne le rapport longitudinal 2009-2013 de l'INAMI [13], dans lequel les dépenses sont comparées, et corrigées par quatre facteurs seulement. Les auteurs du rapport eux-mêmes indiquent que cela ne reflète qu'une partie limitée de la variabilité des dépenses moyennes. Il est difficile de nier, par exemple, qu'une différence importante de statut socio-économique joue un rôle. Par exemple, l'espérance de vie dans la commune de Laethem-Saint-Martin en Région flamande est supérieure de huit ans à celle de Anderlues en Région wallonne. Pour corriger de telles différences des politiques de soins de santé distinctes ne suffisent pas: cela nécessite des interventions beaucoup plus larges.

Un exercice plus approfondi a été réalisé dans le rapport du secrétaire général du Ministère du Travail de l'époque, Michel Jadot, qui, dans les années 1990, a corrigé les différentes dépenses de santé entre les régions en fonction d'un nombre beaucoup plus important de coefficients (démographie, variables socio-économiques, santé, environnement,...) [14]. Un statut social inférieur entraîne à lui seul un remboursement de frais médicaux plus élevés, de sorte que toute région qui compte plus de citoyens ayant un statut social inférieur a automatiquement plus de "dépenses" de santé dans cette région. Une analyse plus approfondie des Mutualités chrétiennes aboutit à la même conclusion que le rapport longitudinal de l'INAMI, dont on peut déduire qu'il y a une légère  surconsommation en Flandre et en Wallonie, mais une sous-consommation considérable à Bruxelles [15].

Depuis lors, ce sont les chiffres bruts des dépenses qui ont principalement été publiés, ce qui ne donne pas une image correcte, car ils n'ont pas été pondérés par les coefficients (plus larges) évoqués ci-dessus. On ne comprend pas très bien pourquoi les politiques - et en particulier le gouvernement Michel I - n'ont plus demandé d'études de suivi. Leur caractère relativisant a-t-il joué un rôle dans cette décisison?

Peut-être est-ce aussi dû à la politique elle-même ? Le fait que moins de médecins généralistes soient diplômés en Wallonie, par exemple, n'est pas nécessairement dû à une prédisposition génétique pour les disciplines spécialisées, mais plutôt à la mauvaise organisation de la formation des médecins généralistes en Belgique francophone. Les objections relatives à une attitude laxiste de la part des francophones concernant l'afflux excessif de médecins étaient justifiées. Mais les partis derrière tout cela n'avaient pas à craindre de perdre des voix. Ils n'ont eu à répondre qu'à l'électeur flamand.

En ce qui concerne les différences de couverture vaccinale et de volonté de vaccination en Wallonie, force est de constater que le problème principal reste ici celui des choix individuels. Nous ne nous prononcerons pas ici sur les conséquences politiques du refus d'un vaccin corona (comme le passeport vaccinal, parfois controversé). Il doit cependant être clair que le plaidoyer visant à récompenser la "Flandre" comme "meilleur élève de la classe" par une relaxation accélérée [16] est contre-productif. Car on oublie que des millions de Wallons et des centaines de milliers de Bruxellois sont "punis" pour les choix individuels d'une minorité, également dans ces régions. C'est aussi un plaidoyer naïf, qui suggère sans ironie que la frontière linguistique serait aussi une frontière virale. Enfin, un assouplissement dans une partie entière du pays n'aurait de sens que si cette partie du pays elle-même n'était pas un patchwork de zones vertes/jaunes/oranges/rouges à ce moment-là.

Qui peut prédire qu'une scission conduira en toutes circonstances à une politique fondamentalement différente ? Prenons comme exemple la répartition des allocations familiales entre les trois Communautés et, pour Bruxelles, la Commission Communautaire Commune par la réforme de l'État de 2014. Quel a été la première tâche de ces quatre nouvelles administrations ? L'abolition du système de gradation, c'est-à-dire la différence de niveau des allocations de base entre les naissances successives au sein d'une famille, car ce système était inconstitutionnel [17]. Dans chacun des quatre nouveaux régimes, chaque enfant reçoit approximativement le même montant de base, soit de 150 à 170 euros. Mais cette politique similaire implique désormais quatre administrations, au lieu d'une seule.

La glocalisation des soins de santé peut également être contrôlée par le gouvernement fédéral

Il semble que la vision des soins de santé ait changé, même sur le plan international. Alors que les soins de santé ont longtemps été considérés comme une affaire personnelle, la politique est de plus en plus basée sur une politique mise en œuvre localement, mais conçue globalement (ce qu'on appelle la "glocalisation"). S'il existe des arguments scientifiques pour organiser la politique de santé au plus près du citoyen, il faut les suivre, et on peut donc opter pour un échange permanent et une délégation des pouvoirs d'exécution aux niveaux local et provincial. Cependant, il est clair que la "politique mise en œuvre localement" fait référence à la politique au niveau des quartiers, des villages, des villes et des provinces. L'affirmation selon laquelle, en Belgique, les Communautés ou les Régions sont plus proches du citoyen ne repose donc pas sur des arguments scientifiques, mais est purement politique. Dans ce petit pays, le gouvernement fédéral est aussi proche ou aussi éloigné du citoyen que la région ou la communauté.

Conclusion

En résumé, l'idée de scinder la politique de soins de santé par région ou par communauté tout en maintenant un financement fédéral, comme un soi-disant "compromis", est sans doute bien intentionnée. Elle est cependant intrinsèquement dysfonctionnelle : les coefficients de la clé de répartition sont de nature à alimenter les tensions communautaires. Dans la perception, l'accent est déplacé de la solidarité entre les personnes vers une solidarité plus collective entre les régions ou les communautés. Par effet boule de neige, cela fait peser la menace d'une scission du financement des soins de santé. Il s'agirait d'une atteinte immédiate à l'égalité entre les Belges, pour autant que la scission de la seule organisation des soins de santé ne l'ait pas déjà fait en restreignant le possible du choix du médecin. En outre, nous avons également montré qu'une telle scission de la politique de santé porte en elle les germes d'une scission encore plus profonde des autres branches de la sécurité sociale.

Il va sans dire qu'il faut remédier aux différences régionales révélées par les chiffres. Cependant, il ne faut pas faire de ces chiffres un fétiche. Il y a aussi de nombreux paramètres pour lesquels les régions ne diffèrent guère. Dans la mesure où les différences peuvent être expliquées objectivement, leur existence n'est pas anormale. Ce n'est le cas qu'en cas d'abus. Prétendre que la solution pour combattre les abus réside dans la re-fédéralisation des matières déjà scindées est toutefois trop simple.

La re-fédéralisation doit aller de pair avec un renforcement de l'autorité fédérale au sein d'un système institutionnel plus simple. Pour éviter de perdre le contrôle sur les régions à la traîne en matière de lutte contre le gaspillage, de taux de prévention, d'admissions dans les services psychiatriques, de dépassements de quotas de médecins,... il doit y avoir des incitations structurelles et institutionnelles pour que les politiciens prennent en compte les préoccupations des électeurs potentiels et de l'opinion publique dans tout le pays.

Les bonnes idées sont une circonscription fédérale, ou (à plus court terme) des partis/cartels fédéraux comme dans ces autres fédérations (Allemagne, Canada, Suisse...). La scission des partis sur base linguistique remonte aux années 1960 et 1970. Les temps ont pourtant changé: le monde devient plus petit, comme cela apparaît douleureusement aujourd'hui.

Littérature consultée

[1] Carl Devos et al., ‘Performance du système de santé belge – Rapport 2019’, Health Serv. Res. HSR Bruss. Belg. Health Care Knowl. Cent. KCE, vol. 2019, no. KCE Reports 313A. D/2019/10.273/32., Apr. 2019, [Online]. Available: https://www.kce.fgov.be/fr/performance-du-système-de-santé-belge-–-rapport-2019.

[2] S. Andries and K. Vadino, ‘Ik heb te veel absurditeiten gezien. Ons systeem werkt niet’, De Standaard, 30-05-2020.

[3] D. Draulans, ‘Ex-minister Philippe De Backer (Open VLD): “Ik heb één keer met een computer gegooid. Uit woede”’, Knack, 13-10-2020. https://www.knack.be/nieuws/belgie/ex-minister-philippe-de-backer-open-vld-ik-heb-een-keer-met-een-computer-gegooid-uit-woede/article-longread-1652459.html (accessed Oct. 25, 2020).

[4] J. De Maeseneer, ‘De gezondheidszorg in België in 2030: “Anders, of meer van hetzelfde?”. Naar een gedecentraliseerde gezondheidszorg in een solidaire samenleving.’ 01-12-2019.

[5] A. Decoster and W. Sas, ‘Waar blijft het echte cijferwerk, N-VA?’, De Standaard, 14-01-2020. Available: https://www.standaard.be/cnt/dmf20200113_04804201.

[6] F. Vandenbroucke, ‘Vergeet de oude schema’s over de staatshervorming’, De Standaard, 03-06-2020

[7] A. De Croo and P. Magnette, ‘Pour une Belgique prospère, solidaire et durable (formation 2020)’. 30-09-2020.

[8] T. Zwaenepoel et al., ‘Pour une politique belge en matière de soins de santé’, B Plus, 20-06-2020. https://bplus.be/fr/actualites/pour-un-politique-belge-en-matiere-des-soins-de-sante (accessed Oct. 25, 2020).

[9] A. R. en F. Mees, ‘De Grote Peiling: 71 procent vindt tweede lockdown geen probleem’, hln.be, 22-06-2020. https://www.hln.be/de-krant/de-grote-peiling-71-procent-vindt-tweede-lockdown-geen-probleem~a5f79852/ (accessed Oct. 25, 2020).

[10] ‘Grand Baromètre: les Belges veulent refédéraliser la Santé’, Le Soir Plus, 22-06-2020. https://www.lesoir.be/308586/article/2020-06-22/grand-barometre-les-belges-veulent-refederaliser-la-sante (accessed Oct. 25, 2020).

[11] R. Byl, ‘Ziekenhuizen worden liever weer federaal’, Trends, 12-11-2020. [Online]. Available: https://trends.knack.be/economie/bedrijven/ziekenhuizen-worden-liever-weer-federaal/article-longread-1664697.html.

[12] F. Lefevere, ‘Zorgen over vaccinaties bij Franstaligen in ons land: ze zijn minder bereid om zich te laten prikken dan Vlamingen’, VRT NWS, 14-05-2021. https://www.vrt.be/vrtnws/nl/2021/05/14/zorgen-over-vaccinatiebereidheid-bij-franstaligen/

[13] INAMI, ‘Géographie de la consommation médicale en Belgique : rapport longitudinal 2009-2013’. INAMI, 2015 [Online]. Available: https://www.inami.fgov.be/fr/publications/Pages/consommation-medicale-rapport-2009-2013.aspx

[14] L. Vanvelthoven and G. Vermassen, ‘Rapport Jadot ontkracht Noord-Zuid transfers’, De Standaard, 01-02-1996.

[15] O. Gillis, H. Avalosse, and K. Cornelis, ‘Gezondheidszorg: regionale verschillen (Analyses en reflecties bij de RIZIV-studie: “Medisch gebruik vanuit geografisch perspectief”)’. CM, 01-04-2013.

[16] D. Baert and R. Arnoudt, ‘Liveblog - Jambon wil in Vlaanderen sneller kunnen versoepelen als Brussel of Wallonië achterblijft met vaccineren’, VRT NWS, 25-04-2021. [Online]. Available: https://www.vrt.be/vrtnws/nl/2021/04/25/liveblog-25-april-2021/

[17] ‘Grondwettelijk hof nr. 2008/23’. NjW, 21-08-2008.